乳腺癌手术方式近期进展

来源：华夏肿瘤康复会发布时间：2013/5/11 10:27:11

  手术是对乳腺癌有效的局部方法，是进展期乳腺癌可望的重要手段。虽然乳腺癌手术方式几经变化，但是，手术的基本原理并无改变，即包括乳腺癌原发灶和区域淋巴结的切除。

  1、性乳腺切除术

  手术包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窝淋巴组织。在1894年Halsted推行了此手术，并成为近一个世纪乳腺癌手术的标准术式。性乳腺切除术后，局部胸壁及腋窝的复发率明显减少，由以前的80%降至6%至17%之间，适应于临床 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳癌患者。此术式由上世纪70年代约占国家乳腺癌术式的50%已降至上世纪80年代的2%，多被乳腺部分切除术和改良术所取代。性乳腺切除术仍是控制原发肿瘤局部或区域复发的有效手段, 即使有放疗等条件较好的医院，如果病检证实或肉眼可见胸肌筋膜或部分胸肌被癌肿侵犯时仍适应性乳腺切除术。对较晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良术却不如性乳腺切除术。



  2、扩大性乳腺切除术

  手术包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织和同侧胸骨旁淋巴组织。扩大术适应于肿块位于乳房内侧且CT 检查疑胸廓旁淋巴结肿大者。国内外有人对扩大术进行改良，在此类手术的问题上争议较多，主张实行者认为此类术式对中心及内象限肿瘤的乳腺癌病人的生存率明显延长。相反的也有，认为该术式的所有病人与中心及内象限肿瘤的病人间生存率没有差异。尽管目前仍有少数人应用该术式，但相对而言其损伤大，手术并发症较多，多数学者已放弃使用。



  3、改良术

  手术包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窝淋巴组织。改良术适应于临床Ⅰ、Ⅱ期， 腋窝无明显转移淋巴结者。由于性切除术式损伤了胸前神经，术后使胸大肌萎缩而名存实亡，一些学者提出了保留胸前神经的改良术，很快被接受。这类手术的有点是能达到性手术的目的，又保留了胸大肌及其功能，减少上肢水肿及运动功能的影响，减轻了术区外形上的缺陷，有利于乳房再造。



  4、全乳腺切除术

  全乳切除术又称为乳房单纯切除术，该术不能作为浸润性乳癌的标准外科术式。适用于导管内原位癌及小叶原位癌，行保留乳房的外科手术及腋窝清扫术后局部复发者，年老、体弱不能耐受手术以及局部病灶较晚者。这一手术方式适用于：

（1）临床Ⅱ、Ⅲ期；

（2）肿块位于乳房中央部多灶性或广泛管内癌；

（3）肿块未侵犯胸肌肌膜；

（4）对于Ⅳ期病人有乳癌肿块溃烂伴恶臭者, 在病人允许情况下, 先局部放疗待肿块缩小炎症控制后可考虑全乳房切除，但腋淋巴结清扫意义不大。



  5、部分乳腺切除术

  手术包括肿瘤所在部位的乳腺象限切除术及局限性切除术，此类手术常和其他疗法联合应用，目前欧美国家及日本日益风行。此类手术的优点是，在缩小手术切除范围和减少手术破坏的情况下，依然可以取得不影响远期生存率到的效果；保存完乳腺外形，以满足患者精神方面的需要，从而肯定了该术式的临床实用价值。临床适用于：

(1)临床Ⅰ期或部分Ⅱ期；

(2)肿块位于边缘部位；

(3)非多灶及广泛管内癌；

(4)有放疗条件者；

(5)能及时复查者；

对于Ⅰ、Ⅱ期乳癌无论是采用术或保守手术加放疗，其术后8 年、10 年的局部控制率、无瘤生存率和总生存率差异无显著性。因此，1990 年6月由美国国立癌症研究院组织的早期乳癌的专家讨论会上得出结论： 对于大多数Ⅰ、Ⅱ期女性乳癌患者，适宜部分乳腺切除术。



  6、新辅助

  乳腺癌术前又称新辅助，是局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌综合的重要手段之一；对可手术乳腺癌，可增加保乳手术机会，缩小手术范围，改善患者的生活质量。新辅助全身包括新辅助化疗、内分泌、分子靶向。

  新辅助化疗是常用的手段，有多种化疗方案可选择，以选用蒽环类联合紫杉类为主，资料显示，术前应用紫杉醇并配合苯丙氨酸氮芥与阿霉素、环磷酰胺可减轻患者的神经。对三阴性乳腺癌正探索含铂类或新药的优化化疗方案。对HER2阳性患者同时使用曲妥珠单抗可提高客观缓解率和病理完全缓解率，改善无事件生存率。一般认为4~6周期化疗比较适宜。

  新辅助内分泌由于不良反应轻，耐受性好，确切，已逐渐成为疾病进展较慢的老年患者的选择。但应把握适应证，慎重选择患者。虽然随着乳腺癌早期诊断技术提高，临床发现相对较早期病例数增多，手术仍是乳腺肿瘤的方法。乳腺癌术和改良术为主要手术方式的状况也已经改变，乳腺癌的手术呈现个体化和多样化趋势。在可手术乳腺癌的原则方面，强调降低乳腺癌复发率和死亡率的同时，科学的缩小手术范围、减少并发症、保护上肢功能和兼顾美观效果并重的新的个体化综合模式正在逐渐流行。

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