5S目视化管理现场目视化为什么5S整顿要引入防错法
为什么5S整顿要引入防错法？
要回答这个问题，我们首先要回答：为什么要防错？
01
为什么要防错？
还是让我们先来看一个例子。
我经常去遛弯的河边绿地，有一片很空旷的草坪。草坪的一角竖着一块告示牌：禁止放风筝。
图片
可是这个告示牌有多大作用呢？从草坪另外一角的几棵大树上挂着的几个风筝上，我们就可以判断出，这块告示牌并没真正起到作用，至少没有完全起到作用。还是经常会有人来草坪上放风筝，毕竟周边区域也就这块草坪为空旷。
小小一块告示牌，存在很多改善空间。
首先它并没有告知在此放风筝的风险是什么。不了解风险，人们就不太会按提示要求去规避，更何况很多时候人们明知道有风险还会不以为然并贸然涉险呢。我自己推断，此地禁止放风筝的一个可能原因是因为旁边就是轻轨的高架轨道，风筝如果触到轨道交通的行车线路可能会导致某些问题。
我也不能肯定是否如此。让我们暂且这么认为吧。不管是何原因，如果在草坪上放风筝是风险较高的行为且会带来危害，那么目前放置告示牌的做法，显然无法做到防止人为错误的发生 – 人们还是会不顾告示的提醒在这里放风筝，相应的风险还是存在，发生问题的几率也就不能降低。
如果我们要做得更好些，我们就要采用防错法的思路来思考问题并寻找解决办法。
比如，我们是否可以让标识更直观醒目，并且明示安全风险是什么？我们能否采取一些措施，让在草坪上放风筝变得不可行？或者是采取一些措施，让人们即便是在此放风筝，也不会产生可能的风险？
难得有这么空旷的一块草坪，自然会吸引周边的居民来此地放松活动，而活动的项目之一就包括放风筝。这空旷的草坪本身就是令人“难以抗拒、难以不再想念”的啊！那我们能否做些什么打破这种吸引力呢？能不能在草坪上多种点大树和灌木，打破草坪一马平川、空旷的格局？或者说考虑到周边居民放风筝的需要，我们在轨道交通上做文章，在此路段增加防护网或者防护罩，让风筝即便飞到这边，多也就是挂在防护网上？
图片
其实上面的这些思路，就运用了防错法四个切入点的两个：“去除人为失误的原因”和“即使发生人为失误也不会产生不良”。无论哪个方案，都会比目前的小小告示牌的方式要好得多，更能够防错。
在日常生活、工作中导入防错法，可以帮助我们更好地避免错误的发生，特别是人为失误的发生而导致的问题。
02
人会犯错的十种情况
说到人为失误，俗话常会说，是人都会犯错误。的确，无论在日常生活中，还是在工作中，有很多缺陷和问题的发生，都是由于人为失误导致的。为此，有人总结了人会犯错的十种情况：
1， 遗忘或记忆上的错误：我们难免有时会忘记事情。例如，我一向被认为是做事细致的人，但是我也有犯迷糊的时候，也有忘了带钥匙就出门从而把自己锁在了门外的情况。在工作中，这样的例子也很多，比如遗忘了某道工序，或者把作业顺序搞混了。
2， 判断错误：有时在我们熟悉情况前，得出错误结论，产生误解，这时可能会出错。例如，不熟悉新车的构造和位置，误把离合器当刹车。
3， 识别错误：没有看清、听清，从而获取了错误的信息。例如把一美元当成了十美元；按错了操作按钮；货品长得比较相像，配货时拿错货品。
4， 新手错误：由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉就动手操作。
5， 主观意愿错误：有时当我们在特定的环境下，决定不理睬某些规则时，可能会发生错误。自认为没有问题而做出错误的选择。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过马路。很多安全问题的发生，是和人们主观上忽视了安全风险，采取了冒险行为而导致的。这方面的例子太多了，在生活中也时时发生。比如明知道开车不能玩手机，可是现在很多人开车时手机不能离手，刷消息，收发信息；走路、上下楼梯要关注行进路线，可是很多人都成了低头一族 – 边走路边看手机。
6， 疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯下错误，而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道，而没有注意到亮着红灯；做事情的时候走神，从而导致被工具伤到手。
7， 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误，或者说我们反应慢了。
8， 缺乏标准而产生的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。
9， 意外错误：事情没有按照预料的方向发展而产生的错误。；例如机器可能在无警示的情况下发生故障。
10， 故意破坏：有些人故意制造错误，也就是我们说的蓄意破坏。
在了解了人为失误的种种情况之下，我们在日常生活中、工作中，就可以通过发生的问题进行原因分析、或者是预先对工作中可能存在的这十种人为失误的情况进行预判，从而帮助我们通过引入防错法，来提高对错误的防范。
03
改善的目标之一
就是防止问题发生和再发生
防错法是为了更好地避免人为失误的发生而采取的方法。
我们如果把防错法的思维进一步放大，放大到改善的课题中来时，其实不只是人为的失误，改善的思维也是遵循防错的思路。
改善的目的之一，就是通过对已发生问题的调查分析和研究，从而找到根本原因，并根据问题分析出的原因，制定能够预防问题再次发生的措施。同时，改善也意味着我们要对可能发生的问题进行提前预判，分析潜在问题的风险的可能性、严重性等方面，从而根据风险评估提前制定措施，对风险和潜在问题予以、降低和控制。
我们看回防错法，它和改善的大思路是一样的。
我们能否从根本原因上切入？如果不能完全控制原因，那么能否从结果上控制，也就是即便发生了问题，也不会导致不好的结果？后才是通过后端的检查或控制，来拦截住已经发生缺陷的产品。同时，对我们采取的防错措施，我们要确保措施的长效。
防错法的四个切入点，也正是我们在改善方面所需要遵循的四个切入点。
比如安全风险或者安全事故的控制和改善，我们需要对潜在的风险或者安全事故的原因进行分析，然后寻求方法看能否将原因，如果不行，我们就要考虑能否降低风险或者采取控制措施，让问题即便发生了，也不会产生不好的危害。如果这些措施都没有起到效果，真的发生了安全事件，我们要有恰当的机制，能够及时发现和汇报安全事件，以便我们能够针对问题的发生，回顾我们的原因、风险分析和措施机制。而对于上述措施和机制，我们都要考虑措施和机制本身的防错性。
04
5S整顿也要引入防错法
在理解了我们为什么要引入防错法，以及改善的目标之一就是预防问题的发生和防止问题的再发生，那么就容易理解5S的整顿工作要想做好，也需要引入防错法了。
5S在开展第二关，也就是整顿的时候，需要对物品的放置进行“定 位、定项、定量”的“三定”的规划，同时要考虑引入目视化管理，以便做到物品“易找、易取、易用和易还”。
在禁止放风筝的例子里，我们已经看到，单纯地增设目视化标识，不一定能够起到有效的避免错误的作用。导致人为失误的原因有那么多，如果我们不能够针对产生问题的原因进行好好的分析，并有针对性地去制定措施，那么也就难以真正地预防问题的发生和再发生。
让我们来举几个例子。
在工具的使用和存放方面，对于由于需要判断、识别错误等而造成的不能按标识快速归位的情况，采用阴影管理是一个比较好的防错法，这本身要也是目视化管理里的一种方式。
除了目视化，我们还可以针对可能的人为失误寻找其他解决措施。例如生产线上要经常使用的工具，通过5S整顿的活动，予以了定 位，跟进使用频率的分析，放置在了使用现场的设备表面的防护罩上。并且运用黄色标识带进行了定 位标识，也贴了目视化标签，标明了工具的名称。但是工具还是会经常不翼而飞。在有的生产线上，工具放置不当，还增加了落入设备中，导致设备故障或者产品出现质量缺陷的风险。
这种情况下，防错法的引入就可以帮助我们寻求更好的解决方法。工具的不翼而飞，可能是因为人员的疏忽，将工具拿到其他地方使用而忘了归还，或者是其他生产线临时急用，跑过来拿走了而忘了还回来。工具落入设备，可能是人员的疏忽走神，或者是忙乱中不小心失手，也有可能是工具的存放位置很容易被误碰到而落入设备。
针对这些可能，我们可以考虑将工具通过伸缩绳的方式固定在设备上。需要落入设备的风险的话，我们可以在悬吊的位置上多方面考虑，让工具远离存在落入风险的点，或者在伸缩绳的长度上做文章。
5S的第二关会导入目视化管理。但是光有目视化管理的思维是不够的。在我们引入目视化管理的同时，我们也需要引入防错法。
例如，设备上有一些关键参数，需要维持在一定的数值区间。我们可以通过目视化管理的方式，在设备的相应部位标注出设备的关键参数，以便于工作人员的定期点检。但是依靠点检，有可能还是不能避免设备偏离设定值，从而导致问题发生。这有可能是点检的频率设定标准缺失或者不合理，也有可能是人员没按点检要求执行。
对于这种情况，我们当然需要深入分析为什么设备参数设定后，在运作中会发生偏差的根本原因，从而以便在根本原因上予以，但有时候也会存在问题短时间内无法根除的情况。跟进防错法的四个切入点，我们可以考虑是不是能够对相关参数进行自动检测并当偏差发生时予以报警。
目视化和防错法的同时导入，将让我们5S的第二关做得更有效果。也可以更好地避免物品整顿好了之后，不久就又恢复到解放前的状况发生。
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要回答这个问题，我们首先要回答：为什么要防错？
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为什么要防错？
还是让我们先来看一个例子。
我经常去遛弯的河边绿地，有一片很空旷的草坪。草坪的一角竖着一块告示牌：禁止放风筝。
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可是这个告示牌有多大作用呢？从草坪另外一角的几棵大树上挂着的几个风筝上，我们就可以判断出，这块告示牌并没真正起到作用，至少没有完全起到作用。还是经常会有人来草坪上放风筝，毕竟周边区域也就这块草坪为空旷。
小小一块告示牌，存在很多改善空间。
首先它并没有告知在此放风筝的风险是什么。不了解风险，人们就不太会按提示要求去规避，更何况很多时候人们明知道有风险还会不以为然并贸然涉险呢。我自己推断，此地禁止放风筝的一个可能原因是因为旁边就是轻轨的高架轨道，风筝如果触到轨道交通的行车线路可能会导致某些问题。
我也不能肯定是否如此。让我们暂且这么认为吧。不管是何原因，如果在草坪上放风筝是风险较高的行为且会带来危害，那么目前放置告示牌的做法，显然无法做到防止人为错误的发生 – 人们还是会不顾告示的提醒在这里放风筝，相应的风险还是存在，发生问题的几率也就不能降低。
如果我们要做得更好些，我们就要采用防错法的思路来思考问题并寻找解决办法。
比如，我们是否可以让标识更直观醒目，并且明示安全风险是什么？我们能否采取一些措施，让在草坪上放风筝变得不可行？或者是采取一些措施，让人们即便是在此放风筝，也不会产生可能的风险？
难得有这么空旷的一块草坪，自然会吸引周边的居民来此地放松活动，而活动的项目之一就包括放风筝。这空旷的草坪本身就是令人“难以抗拒、难以不再想念”的啊！那我们能否做些什么打破这种吸引力呢？能不能在草坪上多种点大树和灌木，打破草坪一马平川、空旷的格局？或者说考虑到周边居民放风筝的需要，我们在轨道交通上做文章，在此路段增加防护网或者防护罩，让风筝即便飞到这边，多也就是挂在防护网上？
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其实上面的这些思路，就运用了防错法四个切入点的两个：“去除人为失误的原因”和“即使发生人为失误也不会产生不良”。无论哪个方案，都会比目前的小小告示牌的方式要好得多，更能够防错。
在日常生活、工作中导入防错法，可以帮助我们更好地避免错误的发生，特别是人为失误的发生而导致的问题。
02
人会犯错的十种情况
说到人为失误，俗话常会说，是人都会犯错误。的确，无论在日常生活中，还是在工作中，有很多缺陷和问题的发生，都是由于人为失误导致的。为此，有人总结了人会犯错的十种情况：
1， 遗忘或记忆上的错误：我们难免有时会忘记事情。例如，我一向被认为是做事细致的人，但是我也有犯迷糊的时候，也有忘了带钥匙就出门从而把自己锁在了门外的情况。在工作中，这样的例子也很多，比如遗忘了某道工序，或者把作业顺序搞混了。
2， 判断错误：有时在我们熟悉情况前，得出错误结论，产生误解，这时可能会出错。例如，不熟悉新车的构造和位置，误把离合器当刹车。
3， 识别错误：没有看清、听清，从而获取了错误的信息。例如把一美元当成了十美元；按错了操作按钮；货品长得比较相像，配货时拿错货品。
4， 新手错误：由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉就动手操作。
5， 主观意愿错误：有时当我们在特定的环境下，决定不理睬某些规则时，可能会发生错误。自认为没有问题而做出错误的选择。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过马路。很多安全问题的发生，是和人们主观上忽视了安全风险，采取了冒险行为而导致的。这方面的例子太多了，在生活中也时时发生。比如明知道开车不能玩手机，可是现在很多人开车时手机不能离手，刷消息，收发信息；走路、上下楼梯要关注行进路线，可是很多人都成了低头一族 – 边走路边看手机。
6， 疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯下错误，而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道，而没有注意到亮着红灯；做事情的时候走神，从而导致被工具伤到手。
7， 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误，或者说我们反应慢了。
8， 缺乏标准而产生的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。
9， 意外错误：事情没有按照预料的方向发展而产生的错误。；例如机器可能在无警示的情况下发生故障。
10， 故意破坏：有些人故意制造错误，也就是我们说的蓄意破坏。
在了解了人为失误的种种情况之下，我们在日常生活中、工作中，就可以通过发生的问题进行原因分析、或者是预先对工作中可能存在的这十种人为失误的情况进行预判，从而帮助我们通过引入防错法，来提高对错误的防范。
03
改善的目标之一
就是防止问题发生和再发生
防错法是为了更好地避免人为失误的发生而采取的方法。
我们如果把防错法的思维进一步放大，放大到改善的课题中来时，其实不只是人为的失误，改善的思维也是遵循防错的思路。
改善的目的之一，就是通过对已发生问题的调查分析和研究，从而找到根本原因，并根据问题分析出的原因，制定能够预防问题再次发生的措施。同时，改善也意味着我们要对可能发生的问题进行提前预判，分析潜在问题的风险的可能性、严重性等方面，从而根据风险评估提前制定措施，对风险和潜在问题予以、降低和控制。
我们看回防错法，它和改善的大思路是一样的。
我们能否从根本原因上切入？如果不能完全控制原因，那么能否从结果上控制，也就是即便发生了问题，也不会导致不好的结果？后才是通过后端的检查或控制，来拦截住已经发生缺陷的产品。同时，对我们采取的防错措施，我们要确保措施的长效。
防错法的四个切入点，也正是我们在改善方面所需要遵循的四个切入点。
比如安全风险或者安全事故的控制和改善，我们需要对潜在的风险或者安全事故的原因进行分析，然后寻求方法看能否将原因，如果不行，我们就要考虑能否降低风险或者采取控制措施，让问题即便发生了，也不会产生不好的危害。如果这些措施都没有起到效果，真的发生了安全事件，我们要有恰当的机制，能够及时发现和汇报安全事件，以便我们能够针对问题的发生，回顾我们的原因、风险分析和措施机制。而对于上述措施和机制，我们都要考虑措施和机制本身的防错性。
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5S整顿也要引入防错法
在理解了我们为什么要引入防错法，以及改善的目标之一就是预防问题的发生和防止问题的再发生，那么就容易理解5S的整顿工作要想做好，也需要引入防错法了。
5S在开展第二关，也就是整顿的时候，需要对物品的放置进行“定 位、定项、定量”的“三定”的规划，同时要考虑引入目视化管理，以便做到物品“易找、易取、易用和易还”。
在禁止放风筝的例子里，我们已经看到，单纯地增设目视化标识，不一定能够起到有效的避免错误的作用。导致人为失误的原因有那么多，如果我们不能够针对产生问题的原因进行好好的分析，并有针对性地去制定措施，那么也就难以真正地预防问题的发生和再发生。
让我们来举几个例子。
在工具的使用和存放方面，对于由于需要判断、识别错误等而造成的不能按标识快速归位的情况，采用阴影管理是一个比较好的防错法，这本身要也是目视化管理里的一种方式。
除了目视化，我们还可以针对可能的人为失误寻找其他解决措施。例如生产线上要经常使用的工具，通过5S整顿的活动，予以了定 位，跟进使用频率的分析，放置在了使用现场的设备表面的防护罩上。并且运用黄色标识带进行了定 位标识，也贴了目视化标签，标明了工具的名称。但是工具还是会经常不翼而飞。在有的生产线上，工具放置不当，还增加了落入设备中，导致设备故障或者产品出现质量缺陷的风险。
这种情况下，防错法的引入就可以帮助我们寻求更好的解决方法。工具的不翼而飞，可能是因为人员的疏忽，将工具拿到其他地方使用而忘了归还，或者是其他生产线临时急用，跑过来拿走了而忘了还回来。工具落入设备，可能是人员的疏忽走神，或者是忙乱中不小心失手，也有可能是工具的存放位置很容易被误碰到而落入设备。
针对这些可能，我们可以考虑将工具通过伸缩绳的方式固定在设备上。需要落入设备的风险的话，我们可以在悬吊的位置上多方面考虑，让工具远离存在落入风险的点，或者在伸缩绳的长度上做文章。
5S的第二关会导入目视化管理。但是光有目视化管理的思维是不够的。在我们引入目视化管理的同时，我们也需要引入防错法。
例如，设备上有一些关键参数，需要维持在一定的数值区间。我们可以通过目视化管理的方式，在设备的相应部位标注出设备的关键参数，以便于工作人员的定期点检。但是依靠点检，有可能还是不能避免设备偏离设定值，从而导致问题发生。这有可能是点检的频率设定标准缺失或者不合理，也有可能是人员没按点检要求执行。
对于这种情况，我们当然需要深入分析为什么设备参数设定后，在运作中会发生偏差的根本原因，从而以便在根本原因上予以，但有时候也会存在问题短时间内无法根除的情况。跟进防错法的四个切入点，我们可以考虑是不是能够对相关参数进行自动检测并当偏差发生时予以报警。
目视化和防错法的同时导入，将让我们5S的第二关做得更有效果。也可以更好地避免物品整顿好了之后，不久就又恢复到解放前的状况发生。
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