09318693907甘肃日报广告部电话一报社登报

遗失证明

本人张三，于20xx年x月x日申请办理沙井街道图书馆借阅证退证业务，因个人原因将办理0440070070000图书借阅证的押金收据第二联不慎丢失，收据编号0000000，收据金额人民币壹佰元整/伍拾元整，特此证明。

张 三 20xx年x月x日